市社會(huì )保險基金管理局，各縣（市、區）醫療保障局、社保分局，各定點(diǎn)醫療機構：

      為進(jìn)一步規范我市異地就醫政策，加強異地就醫管理，提高醫�；鹗褂眯�，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，保障參保人員權益，我局制定了《陽(yáng)江市基本醫療保險異地就醫管理暫行辦法》，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

陽(yáng)江市醫療保障局

2021年3月31日

                                                                                    陽(yáng)江市基本醫療保險異地就醫管理

暫行辦法

第一章  總則

第一條  為進(jìn)一步規范我市異地就醫政策，加強異地就醫管理，提高醫�；鹗褂眯�，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，保障參保人員權益，根據《省醫療保障局 省社會(huì )保險基金管理局關(guān)于進(jìn)一步規范我省異地就醫直接結算備案工作的通知》（粵醫保函﹝2019﹞613號）等有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條  本辦法適用于陽(yáng)江市基本醫療保險參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人）在統籌區外的境內（不含香港、澳門(mén)、臺灣地區，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“就醫地”）的就醫管理。

第三條  本辦法所稱(chēng)異地就醫，是指符合條件的參保人，在就醫地定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的符合醫療保險（含生育保險）規定的診療行為，包括省內跨市就醫和跨省異地就醫。

異地就醫的醫療費用，在就醫時(shí)通過(guò)異地就醫結算平臺完成醫保結算的為直接結算，由參保人先行墊付資金后返回參保地完成醫保結算的為手工結算。

第四條 市醫療保障行政部門(mén)負責全市異地就醫相關(guān)政策的制定和組織實(shí)施；各縣（市、區）醫療保障行政部門(mén)負責本轄區內異地就醫相關(guān)政策的組織實(shí)施。各級醫保經(jīng)辦機構負責異地就醫的經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第二章  備案管理

第五條 符合下列條件之一的參保人，可申請辦理異地就醫備案：

（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶(hù)籍遷入定居地的人員。

（二）異地長(cháng)期居住人員：指近期擬在或已在異地同一地區連續居住生活半年以上的人員。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位擬派駐異地連續工作半年以上的人員。在校學(xué)生寒暑假或因病休學(xué)期間，回到戶(hù)籍所在地，以及在異地分校學(xué)習、實(shí)習期間，視同常駐異地工作人員，且不受半年以上的時(shí)間限制。

（四）異地轉診人員：指因疾病需要異地診治的人員。

（五）急診人員：包括因緊急救治和搶救需要在統籌區以外定點(diǎn)醫療機構接受緊急診療的人員及在異地探親、旅游、出差途中，在門(mén)、急診就醫后根據就醫地定點(diǎn)醫療機構意見(jiàn)需立即住院治療的。

第六條 符合條件的參保人應通過(guò)醫保經(jīng)辦機構業(yè)務(wù)窗口、網(wǎng)站、APP、電話(huà)（傳真）等渠道提前在參保地完成異地就醫備案工作。符合條件的急診人員發(fā)生臨時(shí)異地住院就醫尚未出院的，出院前可向醫保經(jīng)辦機構申請補辦備案。出院結算后不得補辦備案。補辦備案手續期間如遇法定節假日的，補辦備案手續時(shí)間可相應順延。

第七條  異地就醫人員備案除應提供本人身份證或社會(huì )保障卡（含電子醫保憑證）外，還需按規定向醫保經(jīng)辦機構提供必要的證明材料。醫保經(jīng)辦機構應當在申請受理場(chǎng)所公示參保人申請異地就醫備案所需提交的具體材料。

第八條  具有轉診資質(zhì)的本統籌區二級及以上定點(diǎn)醫療機構為參保人出具轉診轉院證明材料時(shí)，應簡(jiǎn)化院內審批流程，將審批權限下放至具備相應資質(zhì)的臨床科室。實(shí)施醫共體管理的，嚴禁醫共體牽頭醫院擅自取消醫共體內其他符合條件的定點(diǎn)醫療機構異地轉診審批權限。

第九條  異地就醫備案有效期起始時(shí)間從備案成功的當日開(kāi)始計算。急診入院后補辦備案的，備案有效期起始時(shí)間為入院日期。備案有效期內辦理入院手續的，無(wú)論當次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。異地就醫備案有效期結束后，異地就醫備案自動(dòng)失效。異地就醫人員備案有效期具體如下：

（一）異地安置退休人員：長(cháng)期有效。

（二）異地長(cháng)期居住人員：根據居住證或暫住證等證明材料的有效期確定備案有效期。

（三）常駐異地工作人員：根據派出單位開(kāi)具的常駐異地工作證明中的派駐時(shí)間確定有效期；屬于學(xué)生的，根據學(xué)生證等有關(guān)材料確定有效期。

（四）異地轉診人員：備案一次有效期為90天。確診為惡性腫瘤、器官移植術(shù)后或偏癱導致長(cháng)期住院的，備案一次長(cháng)期有效。

（五）急診人員：當次入院有效。

第三章  異地待遇

第十條  異地就醫人員按照以下情形，分別享受相應的異地就醫待遇：

（一）長(cháng)期異地就醫人員（包括異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員和常駐異地工作人員）：長(cháng)期異地就醫人員辦理異地就醫備案手續后，在備案有效期內，可在長(cháng)期居住地定點(diǎn)醫療機構享受普通門(mén)診、門(mén)診特定病種和住院待遇，起付線(xiàn)與報銷(xiāo)比例按照本市同級別醫療機構標準執行。

（二）異地轉診人員：異地轉診人員辦理異地就醫備案手續后，在備案有效期內，可在備案的就醫地定點(diǎn)醫療機構享受門(mén)診特定病種和住院待遇。住院起付線(xiàn)按照相關(guān)文件規定執行，基本醫療保險報銷(xiāo)比例按照本市同級別醫療機構標準下降10%執行，大病保險、補充醫療保險報銷(xiāo)比例按照本市同級別醫療機構標準下降5%執行。

（三）急診人員：符合規定的異地急診人員在補辦備案手續后，可在就醫地定點(diǎn)醫療機構享受住院待遇。住院起付線(xiàn)按照相關(guān)文件規定執行，基本醫療保險報銷(xiāo)比例按照本市同級別醫療機構標準下降10%執行，大病保險、補充醫療保險報銷(xiāo)比例按照本市同級別醫療機構標準下降5%執行。

（四）未辦理異地就醫備案人員：未按規定辦理異地就醫備案，自行前往統籌區外定點(diǎn)醫療機構就醫的參保人員，其在異地就醫時(shí)發(fā)生的符合規定的醫療費用，住院起付線(xiàn)按照異地轉診人員標準執行，基本醫療保險報銷(xiāo)比例按照本市同級別醫療機構標準下降15%執行，大病保險、補充醫療保險報銷(xiāo)比例按照本市同級別醫療機構標準下降5%執行。

第四章  附則

第十一條  本辦法由市醫療保障行政部門(mén)負責解釋。

第十二條  本辦法自2021年5月1日起施行，有效期3年。此前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。上述條文規定如遇上級部門(mén)有新的文件精神，從其要求進(jìn)行調整。

部門(mén)規范性文件統一編號：陽(yáng)部規﹝2021﹞7號

公開(kāi)方式：主動(dòng)公開(kāi)

陽(yáng)江市醫療保障局辦公室

2021年3月31日印發(fā)